Daten zur Person (Personal data):
Ich habe folgendes Anliegen (I have the following request ):
Frau
(Mrs.)
Herr (Mr.)
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Titel: (title)
Vorname (first name)
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Nachname (last name)
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Strasse (street):
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Telefon (tel. nb.):
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Ort (city):
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Fax:
Postleitzahl (zip code):
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E-Mail:
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Land (Country):
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